Pensamientos tras un rotatorio

Pensamientos tras un rotatorio

Estas tres primeras semanas del semestre han empezado con el rotatorio que todos los estudiantes de la USAL hacemos por el servicio de medicina interna. Es lo que se conoce como el “rota II”. Los rotatorios son las prácticas en el hospital, para que los más noveles me entiendan.

Habitualmente, antes de ir a medicina interna, hacemos prácticas por los servicios de anatomía patológica, microbiología y radiología. Pero son rotatorios cortos, de menos de una semana, donde no hay contacto directo con el paciente. Así es que este rotatorio II es especial. Son los primeros días de trato con personas y sus problemas. Los primeros para la mayoría de estudiantes. La toma de contacto con lo que será parte de nuestro día a día dentro de unos años.

Además se trata de una actividad especial. En el servicio de medicina interna están muy habituados a recibir estudiantes. No en vano, todos los estudiantes de la facultad pasamos por su servicio. Podríamos decir que están entrenados en el arte del rotatorio. Algo que juega en favor de la formación de los estudiantes.

Primer día de rotatorio


Todo comenzó en la quinta planta del hospital universitario. Un recibimiento cálido a través de dos seminarios clave para poder aprovechar las horas que pasaríamos en el hospital. Se trata de unas charlas a cargo del profesor Marcos y el profesor Laso sobre historia clínica, anamnesis y exploración física. Principios médicos, relación médico-paciente, escuchar, presentarse y preguntar. Ser el detective de los detalles. Entender el síntoma como unidad estructural (o como diría el doctor Laso, buscar al tigre de bengala que no pinta nada en una casa de campo).

Unos segundos después de acabar con los seminarios nos ponemos los utensilios del buen estudiante (y médico). Toca armarse con bolígrafo, cuaderno de apuntes, fonendoscopio, la bata y el móvil (este último resulta ser un gran amigo tanto del estudiante como del médico en el hospital; linterna para hacer algunas exploraciones cuando no hay una a mano, vademecum socorrido, consultas rápidas en San Google ante dudas …). Nos asignan por parejas a un residente mayor o a un médico adjunto y empieza la parte más profunda del rota.

La jornada habitual transcurre de la siguiente manera. Cada dos o tres días, al llegar, tenemos un seminario. Pueden ser, como dije antes, de historia clínica. Pero también hay seminarios de radiología básica, de electrocardiograma y de razonamiento clínico. Reconocimiento especial ha de tener el seminario de pruebas analíticas, a cargo del doctor Herraez. A pesar de no darme la impresión de ser un seminario muy interesante, el doctor humanizó el proceso de petición de pruebas, así como la explicación y conclusión que le debemos dar a las mismas. Y cómo se traduce eso en los pacientes.

Si no hay seminario vamos directamente al despacho que nos corresponde. Los lunes y los viernes se discuten los casos de los pacientes ingresados. El resto de días también suele haber una pequeña reunión matutina.

De ahí vamos a la planta. Toca recoger hojas de tratamiento, observar el progreso de la historia clínica y mirar los apuntes que han tomado las enfermeras sobre el estado del paciente. Una vez se tiene todo un poco mascado se da el salto a la habitación del paciente. Los médicos piden a la familia que espere fuera de la misma y da comienzo el acto médico más básico y que más importancia tenía para las personas; saludar y presentarse. El doctor Laso en su seminario nos cito a Ernst Von Leyden a este respecto:

“el primer acto terapéutico es dar la mano al enfermo”

Toma de contacto con las personas


Llega el momento de hacer la historia. Como estudiantes, muchas veces no tenemos la intención de involucrarnos en la misma. Pero nunca está de más, si la situación lo propicia, hacer alguna pregunta al paciente nosotros mismos. Empezar a soltarnos. Así pues, el médico recoge la anamnesis, y realiza una exploración física básica y dirigida a cada paciente. Una vez más es nuestra responsabilidad querer auscultar, inspeccionar y palpar al paciente; si nos lo permite tanto él como su médico, adelante. No hay que echarse para atrás, estamos ahí para aprender.

Quizá es una de las cosas que me arrepiento no haber hecho más habitualmente; si bien es verdad que la mayoría de médicos te instan a que explores, cuando no lo hacen hay que pedir permiso. Dentro de un respeto, la mayoría de personas no tendrán problema en que les ausculte o les palpe un estudiante. Los primeros días tiene una dificultad añadida el lanzarse a hacerlo, ya que estás en un ambiente nuevo. Una vez coges costumbre, todo va más rodado. Pero lo mejor es no tener miedo y pedir siempre, siempre, siempre. Si hay algo que no puedes hacer, ¡te lo dirán!

Tras estar con el paciente y explicarle su situación, como va su enfermedad y cuales son los resultados de las pruebas que se le han hecho, los médicos invitan a la familia a entrar de nuevo. La explicación correspondiente a los familiares tiene tres vertientes: bien en la puerta de la habitación, bien dentro de la misma, o bien en el despacho médico. Imagino que es la experiencia la que dicta como hacerlo, no creo que haya protocolos para ello, aunque es probable que si haya maneras más o menos éticas de hacerlo. El caso es que he observado una línea fina entre lo que el paciente es capaz de aceptar, o piensa que puede aceptar, y lo que el médico explica. O como lo explica según lo que pueda entender. Es decir, hay una gama de factores que hacen que el médico opte por hablar a la familia junto al paciente o en otro lugar. Es una reflexión muy interesante que daría para todo un debate.

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El imponente (y ya viejo) hospital dónde realizamos los rotatorios

Las magníficas hojas de tratamiento


Sin embargo, el acto médico no acaba ahí. La parte más tediosa, rellenar la hoja de tratamientos, suele ser la última. En muchos casos ya estará completada tras días de corrección de tratamientos. En otros se realizará de novo. La mayoría de veces toca corregirla, añadir nuevos fármacos y retirar otros. Esto es un proceso que puede llevar hasta diez minutos por paciente y que, en mi opinión, resulta ser una absoluta pérdida de tiempo. No pérdida en cuanto a que no haya que hacerlo; es muy necesario. Pero es una pérdida pues, teniendo la tecnología que se tiene hoy en día, se podría hacer en unos segundos. Recoger el día a día del tratamiento de los pacientes en una aplicación informática o mediante tablets permitiría al médico pasar más tiempo con el paciente o realizar otras tareas de igual importancia. O incluso podría explicar más insistentemente el caso clínico del paciente al estudiante. Por ejemplo. Una pequeña queja, por si algún gerente médico o similar lo lee :).

Todo esto se repite con los pacientes que están asignados a nuestro adjunto. En nuestro caso, según el día, eran desde cuatro hasta diez personas. El equipo formado por médico adjunto y residente, o por dos residentes, recorre el hospital de habitación en habitación revisando cada caso, hablando con cada persona, viendo a cada familia. Es un proceso muy emocional, también muy humanizador. Y en el que el médico tiene mucha capacidad de hacer bien tan solo con su palabra, con sus explicaciones. Es, casi sin lugar a dudas, la parte más bonita del rotatorio, la parte más bonita de ser médico. Estar con las personas y ayudarlas.

Entre medias los estudiantes tenemos cierto grado de libertad. Podemos acceder a las historias clínicas si tenemos permiso de nuestro encargado. Preguntar tanto a médicos como a enfermeras y al personal. Trastear un poco, en definitiva. En alguna ocasión nos dan la oportunidad de ver radiografías, escáneres o ecografías para que identifiquemos nosotros mismos lo patológico de las mismas. En otras ocasiones nos van pasando el electrocardiograma del paciente (que es ineludible hacerlo a todas las personas que ingresan en planta, así que tenemos muchos para mirar) para que identifiquemos los patrones. También hay momentos de moderada libertad en los que comentar con tu pareja de rotatorio todo lo vivido. En cierto sentido esas conversaciones son enriquecedoras pues permiten entrever como está viviendo la otra persona esa exacta misma experiencia que tu.

¿Para que está el estudiante aquí?


El fin último del rotatorio II es que el estudiante aprenda a hacer una historia clínica completa, con anamnesis y exploración física, para que después pueda realizar un diagnostico diferencial y sepa que pruebas estarían indicadas para descartar las patologías. Por ello una parte fundamental del rotatorio es la de completar historias con la ayuda de pacientes. Así que los pacientes menos graves y más colaboradores nos ayudan en esa tarea. En cierto sentido, como nos dijo un médico una vez, somos una pequeña atracción de feria en la monotonía del hospital. Que llegue un estudiante y te pregunte todo lo que los médicos ya han averiguado (y en excepcionales ocasiones ¡preguntamos por información que se desconocía!)  es cuanto menos curioso. Así que podríamos decir que somos un pequeño parche a la rutina del ingreso.

En un comienzo, realizar las historias tiene dificultad. Se te olvida preguntar por los familiares, o no recoges todos los antecedentes. La tónica es confundir dónde apuntar la anamnesis, si en su propio apartado o en la enfermedad actual. También puede ocurrir que no preguntes la información adecuada, que el paciente no te entienda, o que tu no entiendas lo que quiere decir el paciente: respecto a esto último me parece curioso hablar del término “fatiga”. Dependiendo de la persona cuando preguntas por fatiga para unas personas es cansancio, pero para muchas otras se trata de vómitos y náuseas. Aprender a conectar con cada paciente, con cada persona, es todo un arte; observar a los médicos hacerlo al pasar planta era importante para poder replicarlo cuando nos tocaba hacer las historias.

Una parte muy importante al rellenar los portafolios de historias clínicas es saber escuchar. Dejar hablar y dirigir, en su justa medida, la conversación. También el profesor Laso justificó con una cita este razonamiento. Se trata de una frase del aclamado William Osler:

“El médico tiene dos oídos y una boca para escuchar el doble de lo que habla”

Hacer historias clínicas tiene un componente emocional para el estudiante. Es acercarse al acto médico, es empezar a vivir como vive el médico. Y es entender a la persona que tienes delante. Definitivamente es una de las partes más especiales de nuestro rotatorio por medicina interna.

Hay pequeños detalles y atajos en la práctica médica. Son enseñanzas útiles para dar ritmo al día a día del médico. Por ejemplo, utilizar un depresor lingual o un bolígrafo BIC para medir la frecuencia de un electrocardiograma. O usar un papel para saber si es regular. También es cierto, y así nos lo dijeron, que con la práctica iremos formando conexiones lógicas de síntomas y signos que nos permitan mayor pragmatismo. Pasar del razonamiento deductivo al razonamiento de patrones. ¡Y poder utilizar ambos!

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También conocido como “bajalenguas”, tiene gran utilidad junto a un ECG

Tras completar las fichas de la historia clínica llega el siguiente paso que es la corrección de las misma. Es una parte simple e importante. Juntarte con los adjuntos para que te ayuden a reconocer los errores y los aciertos al tomar la palabra de los pacientes. Ir puliendo la técnica para conseguir toda la información posible – lo que lleva a poder tratar mejor al paciente y a que este se sienta mejor.

Pasando consulta y final del día


Finalmente, la última parte del rotatorio per se (pues también hay rotatorio después del rotatorio – más adelante me explicaré) fue pasar consulta. Un día tuvimos la oportunidad de acompañar a nuestro adjunto a su despacho de consultas, estar con los pacientes que llegan derivados de medicina de familia. Quizá fue lo más emocionante del rotatorio, si bien es cierto que al solo estar un día en las consultas era más fácil verlo con mejores ojos.

Todo esto es la parte del rotatorio que se hace en el hospital. Ahora, tras haber acabado nuestra estancia allí, llega la segunda parte. Con las historias clínicas completadas, tenemos que transcribirlas al ordenador, realizar el diagnostico diferencial de las mismas y “pedir” las pruebas complementarias. Todo ello, acompañado de nuestra opinión del rotatorio, de las sensaciones que hemos tenido y como nos hemos sentido, completa el portafolio para la evaluación de la asignatura. Es la última parte de estas tres semanas, pero si cabe es una de las que menos importancia tiene (fuera del ámbito docente, en el que es importantísimo). Lo verdaderamente importante es haber estado junto a personas, haber vivido una experiencia cercana a lo que tendremos en nuestro futuro. Conocer los problemas y las preocupaciones de los médicos, de los pacientes, de todos los sanitarios. En definitiva, de todo el mundo que forma el pequeño ecosistema que es un hospital.

Conclusión


Para acabar quiero hacerme una pregunta. Una pregunta que va a tener muchas respuestas. Tanto mías como de todos los estudiantes que pasan por los hospitales. ¿Qué me ha marcado más en este rotatorio?

  • La atención de los médicos adjuntos y residentes, al menos de los que han estado conmigo. Creo que puedo decir que mi compañera y yo nos hemos sentido muy cómodos, arropados como si estuviésemos en casa. Han facilitado la llegada; nos han endulzado las partes más difíciles y nos han enseñado lecciones de vida.
  • Todos los pacientes que están con los estudiantes, y que se divierten con nosotros mientras les hacemos las historias. Todos los pacientes que aguantan que entremos tantas personas en su habitación, entre médicos, residentes, enfermeros y estudiantes. Todas esas personas que nos ayudan a completar nuestra formación.
  • La posibilidad de vivir el día a día del mundo laboral que me espera.
  • Ver de cerca el sufrimiento de la gente, las alegrías tras resultados negativos en las pruebas, las lagrimas tras las noticias tristes. El componente emocional de la medicina es indiscutible. Entender a las personas y ser empático es, para mi, un pilar fundamental para ser un buen médico. Puedo decir que he visto muchos buenos médicos en los que me gustaría reflejarme. Al igual que espero haber podido aprender algo de ellos.

Una vez un compañero de un curso superior me dijo que los rotatorios no servían para nada; solo había médicos que pasan del alumno, gente enfadada porque los estudiantes estén en sus momentos más tristes y directivos o gerentes que no sabían donde meter a los estudiantes. Me alegro de que este rotatorio haya probado que eso no es siempre así. Y espero poder seguir experimentándolo de la misma manera.

¡Ahora os toca a los demás aprovechar y disfrutar de los rotatorios! Nos leemos :).

P.D.: Enhorabuena a todos esos chicos que ya pueden decir que han pasado el MIR este fin de semana. Si alguno lee este blog seguro que ya lo sabe, pero… ¡Os merecéis todo el reconocimiento por vuestro esfuerzo!

P.D.2: En la imagen destacada se ve una de las páginas del cuaderno en el que iba anotando todo lo que me parecía interesante durante el rotatorio.

3 comentarios

  1. Miguel Marcos dice:

    Apreciado Javier,

    Muchas gracias por tus comentarios. Aunque ya hemos hablado del Rotatorio directamente, sí quiero incidir en que la docencia siempre es bidireccional y en la importancia que tiene que los estudiantes estén motivados, con buena disposición para el aprendizaje y también que realicen críticas constructivas a la enseñanza.

    Creo que algunos aspectos que detallas en tu blog son de gran interés y me permito destacarlos:
    – El que os sintáis bien tratados considero que es un requisito mínimo y previo para que pueda desarrollarse el aprendizaje. Si el ambiente no es agradable y confortable para vosotros, algo estamos haciendo mal y hay que corregirlo.
    – Fundamental el “No hay que echarse para atrás, estamos ahí para aprender.”. Siempre es conveniente adoptar una actitud proactiva en las prácticas, bajo el sentido común. Como suelo decir, “si tiendes a quedarte en segunda fila, probablemente acabes en el cuarto anfiteatro”.
    – El hecho de que pongas énfasis en el trato humano y en el componente emocional de la Medicina me alegra particularmente y, aunque no podamos atribuirnos el mérito porque está claro que eras consciente por ti mismo de su importancia, sí me alegra que hayamos podido participar en su aprendizaje.

    Un cordial saludo,

    Miguel

    • Suscribo todo lo que has dicho Miguel. La educación es cosa de dos, del que enseña y del que recibe la enseñanza. Y se pueden conseguir grandes logros en ese aspecto.

      Por otro lado la humanización, la empatía que puede transmitirse en el acto médico, es si cabe la máxima belleza que hay en la medicina. Es la capacidad de curar con la palabra, con el gesto, una de las cosas que me hace sonreír al estar en esta Carrera.

      Un fuerte abrazo

      Tu alumno Javier

  2. marssh17 dice:

    Buenas! Iba a esperar a leerme las 2 entradas de experiencias y opiniones que me quedan para comentar en la que más me gustase, pero me ha parecido tan interesante que tenía que decir algo. Agradezco mucho que hayas relatado tu experiencia tan detalladamente porque no sólo describes objetivamente en qué consiste el rotatorio, sino que le añades el componente personal, muy importante en mi opinión. Me gusta mucho además cómo constantemente resaltas el valor del trato humano, tanto en la relación médico-estudiante como con el paciente, pues creo que eso es lo que marca la principal diferencia entre una buena o mala experiencia y que te sientas motivado para las siguientes.

    En fin, te deseo mucha suerte en el resto de rotatorios 🙂
    María

    PD: por si no te acuerdas soy la chica del CEU y con familia de León xD

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